Responsabile UOS di "Chirurgia dell'arto superiore e dell'arto inferiore" del Policlinico Universitario Campus-Biomedico
"Presidente Faculty Innovazione Tecnologica della SIA"; "Membro comitato Arto superiore ISAKOS"; " Delegato Nazionale SIA per l'ESSKA"
L'INSTABILITA' DI SPALLA
Recupero della stabilità e del controllo
In questa sezione il Dottor Franceschi indica come affrontare l'instabilità di spalla.

     Cos’è l’instabilità di spalla ?

     Una spalla stabile

     Una spalla instabile, slegata

     Il tuo esame ortopedico

     La pianificazione del tuo trattamento

     La chirurgia

     Il recupero del controllo con la chirurgia

     Dopo la chirurgia

     Riottenere il controllo con la fisioterapia

     Lavorando con il tuo fisioterapista

     Mantenere la tua spalla in buone condizioni

     Forte e stabile di nuovo



COS’È L’INSTABILITÀ DI SPALLA ?
Ti stai allungando per raggiungere qualcosa sul sedile posteriore della tua macchina o su uno scaffale alto. Improvvisamente, ha sentito l’articolazione della tua spalla come se andasse fuori posto.

Ti suona familiare?

Se è così, probabilmente sei affetto da una condizione chiamata instabilità di spalla. Può avvenire dopo che parti dell’articolazione della tua spalla vengano danneggiati o stirate. Senza queste parti che tengono l’articolazione della tua spalla fissa, l’articolazione può scivolare inaspettatamente, muovendosi troppo in certe direzioni.
LA CAUSA DI INSTABILITA' DELLA SPALLA

La causa più comune di instabilità è un trauma della spalla. Cadere o scontrarsi contro qualcosa, danneggiare la tua spalla durante lo sport o sollevare qualcosa nel modo sbagliato, può stirare l’articolazione della tua spalla, facendo lesionare parti dell’articolazione che la mantengono fissa.
Una volta che la tua spalla è lesionata, può essere più facile che fuoriesca più e più volte.

RENDERE DI NUOVO STABILE LA TUA SPALLA
L’obiettivo del trattamento dell’instabilità di spalla riportare la tua spalla sotto il tuo controllo. Un ortopedico (un medico specializzato nel trattamento e nella chirurgia dei problemi ossei o muscolari), spesso insieme ad un fisioterapista potrà valutare la tua spalla e determinare il migliore modo per renderla nuovamente stabile. Il trattamento per l’instabilità di spalla può includere una combinazione di fisioterapia e chirurgia. Dopo che la tua spalla sarà di nuovo stabile, un esercizio regolare potrà aiutarla nel mantenerla stabile.
Valutazione.
Il tuo dottore esaminerà la tua spalla facendo alcuni test per determinare il grado e il tipo di instabilità. Dopo l’esame,tu e il tuo medico discuterete sul piano terapeutico.
Trattamento.
Fisioterapia, chirurgia, o entrambe potranno essere necessaria per riportare la tua spalla sotto il tuo controllo. Tu e il tuo dottore deciderete quale combinazione di terapie possano essere conformi a tuo stile di vita e ai tuoi obiettivi.
Mantenimento.
Una volta che la tua instabilità sarà trattata potrai aiutarla a rimanere forte e stabile continuando l’esercizio.


UNA SPALLA STABILE

La spalla è l’articolazione più flessibile del nostro corpo, che ti permette di tirare palle veloci, trasportare una valigia pesante, grattarti la schiena e raggiungere la maggior parte delle direzioni.
La tua spalla è come una palla in un piccolo disco piatto. La palla, o testa, dell’osso del braccio (omero) giace in una cavità della spalla (glenoide).
Le parti della tua spalla “chiamate stabilizzatori”, mantengono la testa dell’omero e la glenoide insieme per rendere l’articolazione stabile.
  1. La testa dell'omero è la parte più alta dell'osso del braccio. Poggia sopra le glena.
  2. La cuffia dei rotatori è fatta di muscoli e tendini. I muscoli sono tessuti che passano sopra l'articolazione e che tendono le ossa. In tendini sono fibre resistenti che attaccano il muscolo all'osso.
  3. La capsula è un foglio di fibre resistenti che circonda la tesa dell'omero e la glenoide.
  4. La glenoide è l'alloggiamento della tua spalla.
  5. Il cercine è un anello costituito da un tessuto (cartilagine) forte e flessibile posto sull'esterno della glena. Fissa la glena alla capsula e rende più profondo l'alloggiamento della glenoide

La capsula è uno stabilizzatore statico. Stabilizza l’articolazione circondando la testa omerale e la glenoide. Questo blocca l’articolazione nella glenoide quando alzi il braccio.

La cuffia dei rotatori è chiamato stabilizzatore dinamico.
I muscoli della cuffia dei rotatori e i tendini stabilizzano la tua spalla premendo la testa omerale nella glenoide quando alzi il braccio.


UNA SPALLA INSTABILE, SLEGATA
Poiché l’articolazione della tua spalla è così flessibile, il tuo braccio potrebbe muoversi troppo, premendo la testa omerale completamenti fuori la glenoide. Questa è chiamata dislocazione. Quando la tua testa è in parte fuori dalla glenoide è chiamata sublussazione. La sublussazione o la dislocazione della tua spalla può stirare o allungare la tua capsula e danneggiare altre parti dell’articolazione. Questo rende la testa omerale più facilmente dislocabile dalla glenoide.

Ecco alcuni tipi di lesioni che possono causare instabilità:
Le dislocazioni possono lacerare la capsula.


Quando la testa omerale perde contatto con la glenoide, la capsula può lacerarsi. La capsula lesionata non può fermare la fuoriuscita della testa omerale dalla glenoide, così la testa omerale può scivolare fuori più e più volte.
Le dislocazioni possono danneggiare la glena e la testa omerale.

Quando la tua spalla si lussa, la testa omerale può colpire il bordo della glenoide, fratturandola e scalfendo la testa omerale. Questa lesione permette alla testa omerale di fuoriuscire più e più volte.
La sublussazione può stirare la capsula.


Se la tua testa omerale preme al di fuori della glenoide, la capsula può stirarsi piuttosto che lesionarsi. Lo stiramento della capsula è troppo debole per fermare la fuoriuscita della testa omerale dalla glenoide quando alzi il braccio.
Le lussazioni e sublussazioni possono lesionare il cercine.

Quando la testa omerale su tutta o su una parte al di fuori della glenoide, il cercine può lesionarsi. Siccome il cercine aiuta a mantenere la testa omerale dentro la glenoide, una rottura del cercine significa che la testa omerale può fuoriuscire dalla glena più e più volte.


IL TUO ESAME ORTOPEDICO
Prima di adottare un piano terapeutico per l’instabilità della tua spalla, il tuo ortopedico deve prima valutare la tua spalla. Questo include un’anamnesi e un esame obiettivo della tua spalla. Per aiutare a diagnosticare una lesione dell’articolazione della tua spalla e per identificare altri problemi della spalla, radiografie e possibilmente risonanza magnetica sono utile a tal fine. Il tuo ortopedico discuterà i tuoi risultati valutandoli con te.
ANAMNESI
Per determinare il tipo di instabilità da cui sei affetto, il tuo dottore dovrà farti domande come queste:
  • Da quanto tempo hai problemi alla spalla?
  • Quali posizioni determinano la fuoriuscita della tua spalla?
  • Che tipo di lavoro fai?
  • Fai sport? Che tipo?
Ti verrà chiesto di traumi passati della spalla e cosa
ESAME OBIETTIVO DELLA SPALLA

Il tuo dottore ha bisogno di determinare quali movimenti rendono instabile la spalla e quanto sia instabile. Per fare ciò, il tuo dottore esaminerà il tuo braccio muovendolo in differenti direzioni.
Il test di apprensione è uno dei test ai quali il tuo medico può sottoporti per capire il tuo problema.

RADIOGRAFIE

Il tuo ortopedico può richiedere radiografie della tua spalla in diverse proiezioni. Queste radiografie possono mostrare la fuoriuscita della testa omerale dalla glena. Le radiografie possono anche mostrare fratture o infrazioni della glena o della testa omerale.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Il tuo ortopedico può richiedere altri test diagnostici per determinare la lesione della tua articolazione :

  • la RISONANZA MAGNETICA (RMN) utilizza campi magnetici e onde radio per produrre l’immagine della tua spalla. La RMN può mostrare lesioni della caspula, del cercine o della cuffia dei rotatori.
  • la TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) utilizza uno speciale scanner e un computer per produrre l’immagine delle tua ossa e del tessuto molle. Può aiutare a determinare lesioni della glena, della testa omerale, della caspula o del cercine.
  • la ARTROGRAFIA è una procedura in cui un liquido viene iniettato dentro la spalla e una radiografia, una TC o una RMN vengono eseguite. L’immagine che ne risulta può mostrare lesioni della cuffia dei rotatori o del cercine.


LA PIANIFICAZIONE DEL TUO TRATTAMENTO
Basandosi sui risultati della tua valutazione, il tuo ortopedico lavorerà con te per sviluppare un piano di trattamento per aiutarti a riavere il controllo della tua spalla. Questo piano terapeutico può includere la fisioterapia, la chirurgia, o entrambe. Certi fattori, come ad esempio la direzione e la severità della tua instabilità e quale attività ti piace fare, aiutando il tuo ortopedico a determinare il tipo migliore di trattamento.
FISIOTERAPIA

La fisioterapia può aiutare a ristabilire la stabilità, la forza, e il controllo della tua spalla. Essa ti aiuta a riavere il controllo rinforzando il tuo stabilizzatore dinamico - la cuffia dei rotatori e altri muscoli della spalla - e allenandoli e rieducando le parti della spalla che sono danneggiate o che non svolgono la loro azione da tempo. Per alcune persone con l’instabilità della spalla la fisioterapia da sola è sufficiente a stabilizzare la spalla. Per altre, la terapia fisica è più efficace una volta usata insieme con la chirurgia.



LA CHIRURGIA
La chirurgia può contribuire a ristabilire la stabilità e il controllo della spalla stringendo e riparando gli stabilizzatori statici della vostra spalla.
Se il vostro ortopedico ritiene che la chirurgia sia una buona opzione, lui o lei discuterà gli obiettivi della procedura con voi e può mostrarvi che cosa sarà fatto per stringere e riparare l’articolazione della vostra spalla.
La chirurgia può riparare la vostra spalla prima della vostra ferita, la fisioterapia è comunque necessaria per riguadagnare la flessibilità. Inoltre vi aiuta a riguadagnare la forza mentre la vostra spalla sta guarendo.
FATTORI CHE IL VOSTRO MEDICO CONSIDERA IMPORTANTI

La scelta migliore sul tipo di trattamento, chirurgico o non chirurgico, dipende da molti fattori. Il vostro ortopedico considera con attenzione questi fattori e li discute con voi. Questi fattori includono:

  • da quanto tempo hai l’instabilità di spalla
  • la direzione nella quale la sua spalla si lussa
  • l’estensione della lesione della tua articolazione che deve essere riparata
  • se ci sono lesioni ai muscoli o ai nervi nel tuo braccio o nella tua spalla
  • che stile di vita tu conduci e quale attività o sport tu vuoi praticare o a cui vuoi partecipare


IL RECUPERO DEL CONTROLLO CON LA CHIRURGIA
Dopo aver attentamente valutato le opzioni e tentato di trattare la tua spalla con la fisioterapia, tu e il tuo ortopedico potete decidere che la chirurgia sia il migliore trattamento per l’instabilità della tua spalla.
Il tuo ortopedico dovrà riferirti i possibili rischi e le complicanze della chirurgia, darti le istruzioni su come prepararti a questa procedura, e descriverti la tecnica che intende usare.
COMPRENSIONE DEI RISCHI E DELLE COMPLICANZE
Come qualunque chirurgia, le complicanze possono essere :
  • Infezioni
  • Lesioni di nervi o di vasi sanguigni
  • Il movimento o la rottura delle ancore chirurgiche
  • Eccessiva perdita della flessione della spalla
  • Recidive di instabilità
LA PREPARAZIONE PER LA CHIRURGIA
La notte prima della procedura, non mangiare o bere niente dopo la mezzanotte, perché il tuo stomaco deve essere vuoto quando riceverai l’anestesia. Porta le radiografie, immagini, o qualunque esame che il tuo dottore ti ha richiesto in ospedale. Dopo la tua accettazione, l’anestesista ti chiederà quale tipo di anestesia vorrai. L’anestetico ti manterrà libero dal dolore durante l’intervento.
ESAME ARTROSCOPICO
Dopo l’anestesia, il tuo ortopedico può esaminare la tua spalla con una procedura chiamata artroscopia. Speciali strumenti vengono inseriti dentro l’articolazione attraverso una piccola incisione. Le immagini della tua articolazione vengono proiettate su un monitor. L’artroscopia può dare al tuo ortopedico in dettagli l’articolazione della spalla e rivelare lesioni che non erano state identificate.
DURANTE LA CHIRURGIA

Durante la chirurgia, il tuo ortopedico può stringere una capsula strappata o allungata, riattaccare un cercine rotto e riparare altre lesione all’articolazione della tua spalla. Per stringere o riparare la capsula e il cercine può essere fatta usando una delle tecniche descritte in seguito.

RIPARAZIONE DELLA CAPSULA
Se la capsula è stirata, il tuo ortopedico può riuscire a ripararla.
Riaccostando la capsula
Le suture, chiamate anche punti, possono essere usate per stringere la capsula. La capsula eccedente è piegata sotto se stessa e suturata sul posto.
Restringendo la capsula
Il calore, generato tramite le onde radio, è usato per restringere le fibre del tessuto. Questo stringe la capsula allentata.
RIPARAZIONE DELLA GLENOIDE
Se la capsula o il cercine sono rotti, il tuo ortopedico può riattaccarli alla glenoide.
Usando suture
Le suture, chiamate anche punti, possono essere piazzati direttamente sulla glena. Le suture possono passare attraverso piccoli buchi praticati direttamente attraverso l’osso.
Usando ancore chirurgiche
Le ancore chirurgiche possono essere inserite dentro piccoli buchi attraverso la glena. Le suture collegano la parte superiore delle ancore riattaccando la capsula al cercine.


DOPO LA CHIRURGIA
Dipende dalla tua procedura, puoi andare a casa lo stesso giorno o dopo uno o due giorni in ospedale. Prima di andare a casa verrai istruito su come prenderti cura della tua spalla durante la convalescenza. La tua spalla guarirà meglio se seguirai queste istruzioni.
DEGENZA IN OSPEDALE

Dopo la procedura la tua spalla è coperta da una medicazione. Il tuo braccio sarà immobilizzato con un tutore. I farmaci o la borsa del ghiaccio possono aiutare a controllare il dolore dopo la chirurgia. Qualche volta un catetere è usato per veicolare all’interno dell’articolazione un antidolorifico. In questi casi il catetere è rimosso dopo qualche giorno. Non sarai in grado di usare il tuo braccio quindi fatti portare da qualcuno a casa.

DEGENZA A CASA

Una volta a casa, tieni pulita e asciutta la tua medicazione. Non rimuovere il tutore fino a quando il tuo ortopedico non è d’accordo. Se lui o lei ti dice di cominciare a muovere il braccio fallo solo come ti dice di fare. Nei giorni dopo l’intervento puoi far controllare la medicazione dal tuo ortopedico. Se hai punti che devono essere rimossi, sarà programmata una visita di controllo.
Chiama il tuo dottore se :

  • hai un peggioramento del dolore o del gonfiore
  • il tuo braccio formicola o è intorpidito
  • hai febbre o brividi
  • la tua spalla sanguina o drena


RIOTTENERE IL CONTROLLO CON LA FISIOTERAPIA
La fisioterapia può aiutarti a recuperare il controllo della tua spalla rinforzando gli stabilizzatori dinamici - la cuffia dei rotatori e gli altri muscoli attorno alla spalla. Muscoli forti possono aiutare a limitare il danno agli stabilizzatori statici. La tua spalla può essere trattata con la fisioterapia da sola o in congiunzione con la chirurgia. Negli altri casi, l’attenzione nel seguire le istruzioni del tuo fisioterapista è essenziale per ottenere un buon risultato.
LA TUA VALUTAZIONE
Prima di sviluppare un programma di fisioterapia, il tuo fisioterapista deve consultare il tuo ortopedico per discutere di attenzioni particolare di cui potresti aver bisogno. Lui o lei anche testeranno l’estensione e la flessione della tua spalla e ti riferiranno circa i tuoi obiettivi e le tue aspettative.
LA FISIOTERAPIA
Il tuo programma di fisioterapia è finalizzato a ristabilire il controllo della spalla e migliorare le sue funzioni. Il programma è improntato sui tuoi specifici bisogni, quindi è importante che tu segua attentamente le istruzioni del tuo fisioterapista. La tua dedizione al tuo programma di fisioterapia può aiutarti ad evitare la chirurgia o se sei stato operato a ristabilire il completo utilizzo della tua spalla.


LAVORANDO CON IL TUO FISIOTERAPISTA
Il tuo fisioterapista potrà lavorare attentamente con te mostrandoti il miglior modo per esercitarti e a prevenire che tu faccia movimenti sbagliati. Se tu sei stato operato, il tuo fisioterapista specialmente potrà aiutarti a proteggere la tua spalla mentre sei in convalescenza. Gli esatti esercizi che il tuo fisioterapista ti insegna dipenderanno dalla tua diagnosi e non importa se tu sei stato operato.

Ecco qui alcuni tipi di esercizi.
GAMMA DI ESERCIZI DI MOVIMENTO
Il tuo fisioterapista potrà lavorare attentamente con te mostrandoti il miglior modo per esercitarti e a prevenire che tu faccia movimenti sbagliati. Se tu sei stato operato, il tuo fisioterapista specialmente potrà aiutarti a proteggere la tua spalla mentre sei in convalescenza. Gli esatti esercizi che il tuo fisioterapista ti insegna dipenderanno dalla tua diagnosi e non importa se tu sei stato operato.
TERAPIA MANUALE
La terapia manuale ti aiuta a migliorare l’elasticità dei muscoli della tua spalla e a migliorare la gamma di movimenti. Tu farai lavorare i tuoi muscoli contro la resistenza applicata dal tuo fisioterapista.questi miglioramenti dell’elasticità muscolare senza sottoporti a rischio di lesioni. L’allungamento o il massaggio possono essere utilizzati per ridurre la rigidità e rendere la tua articolazione più flessibile.
ALLENARE LA FORZA
Appena i tuoi muscoli diventano più forti il tuo fisioterapista può utilizzare dei pesi o delle speciali macchine. Essi possono migliorare il tuo esercizio e inoltre la forza della tua spalla. Il tuo fisioterapista ti mostrerà come usare questi strumenti in maniera sicura.


MANTENERE LA TUA SPALLA IN BUONE CONDIZIONI
Quando le funzioni della tua spalla sono migliorate, tu puoi fare degli esercizi per mantenerli.
Questi esercizi sono utilizzati per mantenere la tua spalla forte, stabile, e sotto il tuo controllo.Puoi farle a casa oppure in palestra. Puoi far questo bene se segui attentamente le istruzioni del tuo fisioterapista e riferendogli se avverti dolore quando li svolgi.
Ecco degli esercizi che i fisioterapisti raccomandono.
TAFFY PULL
  1. Posizione una corda elastica bloccata allo stipite della tua porta e chiudi la porta. Stringi la corda con la mano dalla estremità dalla quale vuoi esercitarti e estendi la corda allontanandoti dalla porta fino a quando la tua corda è tesa.
  2. Stai di fianco alla porta. Tra il tuo braccio e il tuo gomito deve formarsi una L (90°), ruotate il vostro braccio da una parte all’altra del vostro torace.
  3. Ritornate lentamente alla posizione di partenza.
  4. Ripetetelo per 5-15 volte.
LE ALI
  1. Stai con le tue braccia ai fianchi, stringi con una mano un peso oppure puoi prendere due pesi con entrambe le mani. Con il tuo gomito esteso, gira le tue braccia in modo che i tuoi pollici puntino in direzione del pavimento.
  2. Mantieni i tuoi pollici puntati in direzione delle dita del piede, solleva le tue braccia a livello della cintola e spostate leggermente in avanti, mai più in alto delle tue spalle.
  3. Lentamente fai scendere le tue braccia.
  4. Ripeti tutto questo per 5-15 volte.
PONTE LEVATOIO
  1. Stai disteso sul fianco opposto rispetto alla spalla che vuoi esercitare. Usa il tuo braccio per reggere la tua testa.
  2. Prendi un peso con la mano e posizionalo di fronte a te all’altezza del tuo fianco. Piega il tuo gomito in modo da formare una forma di L (90°), mantenendo il tuo braccio in alto e il tuo gomito contro il tuo fianco.
  3. Mantenendo il tuo polso esteso, lentamente alza il tuo peso fino all’altezza in cui il tuo avambraccio è parallelo al pavimento, poi ritorna lentamente alla posizione di partenza.
  4. Ripeti tutto questo per 5-15 volte.


FORTE E STABILE DI NUOVO
Ridare alla tua spalla una stabilità è un controllo è l’obiettivo di tutto il trattamento. Questo obiettivo sarà raggiunto quando non avrai più paura che la tua spalla possa lussarsi in momenti inaspettati. Tu potrai tornare a fare le cose che ti piacciono fare e divertirti di nuovo con una spalla forte e stabile di nuovo.